Беременность и антидепрессанты

Врачи всех специальностей ежедневно сталкиваются с пациентами с тревожно-депрессивными расстройствами. Терапевты, неврологи научились выявлять тревожно-депрессивные расстройства и не боятся назначать антидепрессанты еще до направления пациента к психиатру. Лечить тревогу и депрессию стало рутиной, алгоритмы назначения терапии понятны, достаточно просты, и в большинстве случаев тревога и депрессия хорошо поддаются терапии.

Большую часть клиентов с тревожно-депрессивным расстройством составляют женщины детородного возраста. И это связано не всегда с тем, что им тяжелее, а также и с тем, что женщины более склонны к обращению за помощью и приходят из-за этого к врачу в более раннем возрасте, чем мужчины, да и в принципе женщин на планете больше.

Что сложного в лечении таких пациентов?

На первый взгляд ничего. Препараты врачи назначают в соответствии с алгоритмами доказательной медицины: первая линия терапии, медленная титрация дозировок, адекватный по длительности курс приема. Сложности возникают, когда женщина сообщает о планировании беременности, либо уже о наступившей во время приема антидепрессанта беременности, а также, когда на прием приходит уже беременная женщина, страдающая от депрессии и ищущая помощи.

В такой ситуации перед врачом стоит нелегкая задача -лечить или не лечить? Многие врачи отказываются от терапии таких клиенток и их можно понять:

• на беременных не проводятся исследования (мало достоверных данных о возможном вреде приема препаратов во время беременности)
• в случае возникновения осложнений во время или после беременности, даже не связанных с приемом препарата, пациентка может начать винить врача, назначившего антидепрессант
• ответственность расширяется еще и на нерожденного ребенка

Беременность -это тяжелое и непредсказуемое мероприятие. На женщину и плод потенциально может повлиять все, что происходит вокруг: питание, экология, физическая нагрузка, болезни, стресс и, конечно же, психическое состояние самой беременной. При тревоге и депрессии нарушается обмен нейромедиаторов (серотонин, дофамин, норадреналин), которые участвуют во многих биохимических процессах организма (синтез гормонов, регуляция работы сердца и сосудов, работы желудочно-кишечного тракта, мышечного тонуса и т.д.). Таким образом, нелеченные тревоги и депрессии — это еще один неблагоприятный фактор для развития плода, даже более значимый, чем прием антидепрессивной терапии.

Как же поступать в данной ситуации?

Обсуждение рисков
Конечно, лечение антидепрессантами беременной – это риск как для плода и матери, так и для врача. И это то, что необходимо обсудить врачу с клиенткой до начала терапии.

«Да, исследования на беременных не проводятся, поэтому и развернутой статистики мы предоставить не может. При этом в литературе и статьях есть довольно много информации о случаях приема антидепрессантов беременными, по этим данным проведено множество метанализов. Опираемся мы на них».

Оценка потенциальной пользы
Все пациенты разные. Кто-то придет с фоновой тревогой, а кто-то с суицидальными мыслями. И если в первом случае можно справиться психотерапией, навыками релаксации, организацией пространства и минимизации стресса, то во втором – это будет затруднительно, тем более если уже были попытки суицида ранее. Не стоит забывать и о более высоком риске послеродовой депрессии у таких женщин, а что может происходить в таких состояниях, думаю, знают и слышали все.

Выбор препарата
Для того, чтобы выбрать подходящее лечение, врачу всегда надо быть «в теме». Есть несколько ресурсов, где можно смотреть информацию, например пособие Бриггса или сайт babyrisk.ru. На сайт можно написать вопрос по конкретным препаратам, и они не быстро, но дадут ответ по современным исследованиям. Также перед каждым назначением следует перепроверить актуальность знаний, путем просмотра последних статей о препарате выбора.

Так как мы говорим о тревожно-депрессивных состояниях, то в данной статье я собрала обзорную информацию по всем доступным в России антидепрессантам и их применимости в период беременности в 1-2 триместрах.

В России доступны антидепрессанты 4х групп:

• СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин)
• СИОЗСН (тразодон, венлафаксин, дулоксетин)
• ТЦА (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин)
• Атипичные (миртазапин, вортиоксетин, агомелатин)

Такое разделение основано на влиянии антидепрессантов на определенные нейромедиаторы. СИОЗС влияют на серотониновый обмен, СИОЗС – на серотониновый и норадренолиновый обмены, ТЦА – на серотонино-адрено-дофаминовый обмен, а атипичные имеют механизм действия, который не укладывается ни в одну из групп.

Самыми неизученными антидепрессантами являются вортиоксетин и агомелатин. По ним очень мало данных, из-за чего сложить окончательное мнение о возможном неблагоприятном их влиянии на плод, пока невозможно. Однако по тем данным, что имеются, нам известно, что риск развития врожденных пороков у плода не увеличивался на фоне приема этих антидепрессантов период беременности.

По всем остальным антидепрессантам нам известно следующее:

Антидепрессанты — не тератогены
Тератоген – вещество, которое может вызывать врожденные пороки развития. Все антидепрессанты проникают через плацентарный барьер к ребенку, однако риск развития врожденных пороков на фоне приема антидепрессивной терапии не увеличивался по сравнению с данным риском у беременных, не принимающих антидепрессанты.

Могут вызывать синдром неонатальной адаптации
Так как антидепрессанты проникают через плацентарный барьер, то в период, когда ребенок находится в утробе матери, у него в крови поддерживается определенный уровень антидепрессивного вещества. После рождения поступление антидепрессанта в кровоток ребенка резко прекращается, из-за чего иногда случается синдром неонатальной адаптации. Проявляется данный синдром следующими признаками в первые дни после рождения, которые проходят самостоятельно в следующие несколько дней жизни ребенка: дрожь, повышенная возбудимость, сонливость, плаксивость, вялое кормление. Для минимизации такого риска можно рассматривать вариант снижения дозировки антидепрессанта во 2-3 триместрах.

Повышение риска кровотечений в родовой период
Для того, чтобы кровь хорошо свертывалась, тромбоциты используют серотонин. Так как антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗС) блокируют захват серотонина, то и в тромбоцитах его становится меньше, за счет чего незначительно повышается риск более долгой свертываемости крови.

Стоит учитывать, что сами по себе роды связаны со значительной кровопотерей, поэтому риск кровотечений на фоне приема антидепрессантов меньше, чем в принципе в процессе родов. При этом у женщин с патологией свертывающей системы, либо со снижением свертываемости, следует провести анализ крови на коагулограмму, как перед назначением препарата в период беременности, так и в предродовой период, чтобы минимизировать риск.

Отменять антидепрессант не обязательно
Если беременность уже наступила на фоне приема антидепрессанта, то его срочной отмены не требуется, даже если женщина принимает не особо изученный антидепрессант. Опираться всегда нужно на соотношение риска и пользы. Наличие тревожно-депрессивного расстройства сопряжено с риском неблагоприятного течения беременности, так как из-за нарушений нейромедиаторного обмена страдают не только ментальное состояние будущей матери, но и желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая и мочевыделительная система, меняется тонус матки, снижается энергетический потенциал. Женщина в депрессивном состоянии меньше питается, больше залеживается, реже выходит на улицу, более подвержена развитию инфекционных заболеваний из-за сниженного иммунитета, что пагубнее отражается на развитии ребенка, чем прием антидепрессанта.

Если Вы или Ваше близкие обнаруживают признаки тревожно-депрессивного состояния, не бойтесь обращаться и рекомендовать обращение к специалисту. Беременной женщине или молодой маме часто требуется помощь, не только физическая, но и эмоциональная, а иногда и медикаментозная. Тревога и депрессия – это не слабость, это заболевание, которое нужно лечить.

*информация, изложенная в данной статье, является сжатым обзором данных, переведенных мною из 13-го издания Drugs in Pregnancy and Lactation за 2026 год, известного, как руководство Бриггса; при решении вопроса о назначении антидепрессивной терапии в период беременности и лактации необходимо проверять актуальные данные на момент назначения